د. أسماء عبد السلام

استشارية أمراض النساء و التوليد

المستشفي الأهلي – الدوحة – قطر

 

تعريف الحمل الهاجر ( الحمل خارج الرحم)

يعتبر الحمل الهاجر من الاخنلاطات الشائعة في الحمل و أهم سبب للمراضة الوالدية و الوفيات في أشهر الحمل الأولي

يعرف الحمل الهاجر بأنه تعشيش البيضة الملقحة بعيدا عن المكان الطبيعي الا و هو في بطانة جسم  الرحم .

التشخيص

يشكل تشخيص الحمل الهاجر تحديا للكادر الطبي بسبب اختلاف الصورة السريرية و الأعراض من سيدة لأخرى  و لهذا ينبغي أن يكون الحمل خارج الرحم حاضرا في ذهن الطبيب المعالج كتشخيص تفريقي في كل حالة حمل في  الأشهر  الأولي الي أن يثبت عكس ذلك و عليه ان ينفي وجود الحمل الهاجر في زيارة الحمل الأولي و في كل حالة حامل تراجع بنزف أو ألم بطني

يعتمد التشخيص

أولا: علي أخذ قصة مرضية مرضية ،جراحية ، توليدية و نسائية  مفصلة من السيدة  .

ثانيا :  الأعراض و تشمل نزوف مهبلية ، ألم أسفل البطن و ينتشر للكتف مصحوبا بنوبات اغماء و قد يكون هناك حس ثقل في منطقة العجان و الشرج

ثالثا : العلامات و تشمل المضض عند جس أسفل البطن و المضض المرتد و الدفاع البطني و عند اجراء الفحص المهبلي يكون هناك الم بتحريك عنق الرحم و تقبب في رتج دوجلاس

رابعا: الفحوصات المخبرية حيث يعتبر تفاعل الحمل جوهريا في التشخيص  فاذا لم يحدث تضاعف في قيم تفاعل الحمل كل ثمانية و أربعون ساعة فأنه مؤشر علي موت محصول الحمل أو حمل هاجر .

خامسا : التصوير بأمواج فوق الصوت حيث يستطيع أن يحدد مكان الحمل فاذا كانت قيم تفاعل الحمل مرتفعة مع رحم فارغ فانها تعتبر علامة تشخيصية مؤكدة لوجود حمل خارج الرحم اضافة لموجودات أخري مثل وجود كتلة في الملحقات أو ورم دموي أو حتي مشاهدة كيس الحمل داخل البوق و قد يكون هناك مضغة حية او من الممكن أحيانا مشاهدة دقات قلب الجنين و في الحالات الشديدة يلاحظ و جود دم حر في تجويف الحوض و البطن .

ولكن أين يتوضع الحمل الهاجر ؟

ان اكثر الأماكن شيوعا لوجود الحمل خارج الرحم هو قناتي فالوب و لكن من الممكن ايضا ان يتواجد في المبيض ، قرن الرحم ، عنق الرحم  او في ندبة قيصرية سابقة . كما سجلت حالات حمل بطني حيث تعشش المشيمة في الأمعاء أو الثرب

أسباب الحمل الهاجر :

تمتد رحلة البيضة الملقحة منذ الالقاح في الثلث الوحشي من قناة فالوب  و حتي الوصول لمكان التعشيش في بطانة جسم الرحم سبعة أيام  و عليه فأن اي عائق يحول دون وصول البيضة الملقحة في هذه المدة سيؤدي للتعشيش في مكان غير مناسب و ينتج عن ذلك الحمل خارج الرحم .

ومن أهم هذه الأسباب وجود التهابات و انتانات في الحوض مع وجود التصاقات

كذلك فان الهرمونات لها تأثير معروف علي حركة البوق و الأهداب المبطنة  لمخاطية البوق  .

السيدات عاليات الخطر للحمل الهاجر :  

السيدات التي سبق لهن الأصابة بالحمل الهاجر

السيدات اللاتي تعرضن لعمليات الاخصاب المساعد بما فيها التلقيح خارج الرحم ( طفل  الأنبوب )

السيدات اللاتي يستخدمن اللولب الهرموني

السيدات اللاتي سبق أن اصبن بانتانات حوضية و التصاقات

علاج الحمل الهاجر :

نظرا الي ان الصورة السريرية تختلف من حالة لأخري فأن العلاج ايضا سيختلف حسب الأعراض و العلامات و شدتهما كما يعتمد علي رغبة السيدة في الانجاب و المحافظة علي خصوبتها اضافة لدرجة وعي المريضة وتعاونها .

ليس هذا فقط و لكن تلعب الامكانيات الطبية  وتوافرها وسهولة حصول السيدة عليها دورا هاما في اختيار طريقة العلاج . فعلي سبيل المثال في المناطق النائية حيث لا يتوافر اختصاصي امراض نساء و توليد أو في أماكن النزاعات المسلحة حيث يصعب متابعة السيدة  لابد من علاج حاسم وسريع ولايمكن تطبيق المعالجة بالترقب .

و بمعني آخر يجب أن تفصل الخطة العلاجية لكل سيدة علي حدا آخذين بعين الاعتبار رغبتها في الانجاب كما ينبغي أن تناقش الخطة العلاجية باسهاب مع السيدة قبل البدء في المعالجة .

وعليه فان العلاج قد يكون:

أولا :محافظا بالترقب.

ثانيا :محافظا مع المعالجة الدوائية.

ثالثا :جراحيا.

كما ينبغي أن يكون الطبيب المعالج مرنا في الانتقال من طريقة لأخرى حسب تطور الحالة  و ماتقتضيه و كذلك استجابة السيدة للعلاج لخطة العلاج المقترحة.

أولا العلاج بالترقب : في هذا النوع من العلاج تخضع السيدة لمراقبة الحالة العامة و العلامات الحيوية و التصوير المتكرر بأمواج فوق الصوت و معايرة هرمون الحمل كل ثمانية و اربعين ساعة حتي تصل قيم هرمون الحمل للصفر .

تكمن الفكرة في العلاج بالترقب في أنه يشبه في خصائصه الاسقاط الباكر و الذي سيجهض مع قليل من النزف و لكن في الحالة الحمل الهاجر سيكون الاسقاط بوقي الي داخل رتج دوجلاس و الذي سيرتشفه البيرتوان .

ولكن هناك شروط لتطبيق هذل النوع من العلاج اولا : ان تكون السيدة مستقرة العلامات الحيوية ثانيا : أن تكون واعية لتطور الأعراض و العلامات  و قادرة علي الحصول علي الخدمة الطبية في حالات الطوارئ ثالثا : لا ينبغي أن تتجاوز قيمة هرمون الحمل 1000 وحدة دولية و رابعا : ألا يكون هناك نزف فعال داخل الحوض أو البطن وألا تتجاوز الكتلة في الملحقات  ثلاث   سينتيميترات.

ثانيا المعالجة الدوائية : وتستخدم هذه الطريقة ايضا لتفادي المعالجة الجراحية مستخدمة ابر الميثوتركسات للقضاء علي الحمل الهاجر و هي تعتمد علي كون السيدة مستقرة من ناحية العلامات الحيوية مع المراقبة الحثيثة لقيم هرمون الحمل حتي يصل للصفر .

وفي هذه الحالات لا ينبغي أن تتجاوز قيمة هرمون الحمل خمسة آلاف وحدة دولية و ألا يكون هناك نزف فعال داخل الحوض أو البطن وألا تتجاوز الكتلة في الملحقات أربع سينتيميترات.

ثالثا العلاج الجراحي :غالبا مايتم العمل الجراحي عبر التنظير ولكن يمكن ايضا عن طريق فتح بطن صغير  و يهدف العلاج الجراحي الي استئصال الحمل الهاجر و الأنسجة المصابة و ايقاف النزف

يمكن تحقيق هذا الهدف اما باستئصال البوق كاملا أو عن طريق شق الأنبوب و استخراج الحمل الهاجر و الابقاء علي البوق و في الحالتين اظهرت الدراسات أنه لايوجد فرق بين الطريقتين من ناحية التأثير علي القدرة علي الانجاب و الخصوبة لاحقا .

يعتبر العلاج الجراحي أساسيا اذا كانت العلامات الحيوية غير مستقرة مع تدهور الحالة العامة و انخفاض الضغط و تسرع النبض و انخفاض الخضاب (الهيموجلوبين).

كذلك في حال وجود ألم بطني حاد او أن تتجاوز قيمة هرمون الحمل خمسة آلاف وحدة دولية و أن يكون هناك نزف فعال داخل الحوض أو البطن وأن تتجاوز الكتلة في الملحقات أربع سينتيميترات.

وحتي بعد العمل الجراحي تراقب قيم هرمون الحمل حتي وصولها للصفر

الخلاصة : الحمل الهاجر هو اختلاط شديد قد يودي الي مراضة شديدة أو حتي الوفاة في الثلث الأول من الحمل  اذا لم يشخص باكرا و لذلك ينبغي أن يكون تشخيص الحمل الهاجر حاضرا دائما في ذهن الطبيب  عند التعامل مع السيدات في سن النشاط التناسلي .